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La macroangiopatia delle arterie degli arti
inferiori è particolarmente frequente nei
soggetti affetti da diabete mellito in
particolare in quelli con diabete mellito di
tipo 2. Nei soggetti non diabetici la
prevalenza di arteriopatia periferica è
circa del 3-7% dalla quinta decade di vita
mentre nei soggetti diabetici di pari età e
sesso la prevalenza raggiunge il 20%.
Studi angiopatici hanno evidenziato che la
macroangiopatia si sviluppa, nei soggetti
diabetici rispetto ai non diabetici più
frequentemente nei distretti arteriosi al di
sotto del ginocchio mentre la prevalenza di
lesioni aterosclerotiche nel territorio
aorto-iliaco e femorale è sovrapponibile nei
due gruppi. I distretti arteriosi più
frequentemente interessati in corso di
diabete sono l'arteria poplitea la peroniera
la tibiale anteriore e posteriore. Il motivo
della differente topografîa delle lesioni
atero sclerotiche periferiche non è tuttora
noto. Una serie di meccanismi patogenetici
puè ritenersi responsabile di questo
particolare sviluppo del processo
aterosclerotico.
I soggetti insulino-resistenti possono
rîmanere normoglicemici fin quando il
pancreas compensa la ridotta attività
biologica dell'insulina con una maggiore
secrezione deli>ormone. Tuttavia in questa
fase si sviluppano una serie di condizioni
proaterogene che inducono danno endoteliale.
In particolare è stata dimostrata in
presenza di insulino-resistenza un'aumentata
attività dell'enzima CETP (Cholesterol Ester
Transfer Protein) che sposta trigliceridi
dalle VLDL (Vely Low Density Lipoprotein)
alle LDL tiaow Density Lipoprotein) e
colesterolo dalle LDL alle VLDL. Le LDL
circolanti ricche in trigliceridi sono più
facilmente idrolizzate dalla LPL (Lipoproteinlipasi)
dando origine a LDL piccole ed aterogene (LDL-B).
Il meccanismo dell'insulino-resistenza puô
spiegare la marcata aterosclerosi nei
soggetti con diabete mellito 'di tipo 2 ma
non nei soggetti con diabete di tipo 1 dove
per definizione manca la fase di
insulino-resistenza. Tuttavia anche i
soggetti con diabete di tipo 1 hanno
un'aumentata prevalenza di arteriopatia
periferica. E' quindi ipotizzabile che il
diabete mellito induca una progressione
della malattia aterosclerotica più rapida
rispetto ai soggetti non diabetici forse per
un'aumentata produzione di prodotti avanzati
della glicosilazione (AGEs). L'accumulo
degli AGES da una parte contribuisce allo
sviluppo della lesione aterosclerotica e
dall'altra innesca meccanismi proaterogeni
quali per esempio proliferazione delle
cellule muscolari lisce, attivazione di
cellule e mediatori dell'infîammazione
disfunzione endoteliale ed altro.
L'arteriopatia periferica frequentemente si
associa alle altre complicanze del diabete
siano esse macrovascolari che microvascolari
riconducendo il tutto ad un processo più
centralizzato che in parte potrebbe seguire
delle vie di sviluppo differenti dalle vie
classiche della malattia aterosclerotica.
Studi morfologiçi su arterie di medio
calibro hanno messo in evidenza presenza di
aree coperte da materiale PAS positivo in
zone libere dalle classiche lesioni
aterosclerotiche. Con l'immunoistochimica è
stato dimostrato che tali aree contenevano
una maggiore quantità di fibronedina ed una
minore quantità di glicosaminoglicani
moditiche del collageno analoghe a quelle
riscontrate negli organi colpiti da
microangiopatia diabetica. Il quadro clinico
in corso di diabete mellito è caratterizzato
anche dalla neuropatia diabetica che
potrebbe teoricamente avere un ruolo
importante sull'aterogenesi. La neuropatia
sia essa sensitivo-motoria sia autonomica
interessa anche i segmenti distali degli
arti inferiori. ln particolare le
alterazioni del tono simpatico potrebbero
indurre vasodilatazione con conseguente
riduzione della velocità del flusso ematico.
Tutto ciò causerebbe una riduzione dello
shear stress di parete con attivazione di
processi proaterogeni. ln conclusione
possiamo quindi affermare che i soggetti
diabetici hanno una maggiore prevalenza di
arteriopatia periferica e che le lesioni
sono localizzate soprattutto nei distretti
arteriosi più periferici.
l meccanismi patogenetici alla base di tale
processo sono complessi e molteplici e
riflettono sicuramente la complessità delle
alterazioni biochimiche ed emoreologiche che
si manifestano in corso di diabete.
Agostino Gnasso
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